文／台大醫院復健部 林銘川 脊髓損傷者因損傷程度及部位之不同其行動能力也不一樣，一般而言，愈完全之損傷或愈高位之損傷，愈需要輪椅來代步；反之，愈低位或不完全之損傷者也有可能用自己的雙腳來走路。如果僅就「完全損傷」的脊髓損傷者來討論其行動能力，則可描述如下： 頸髓或高位胸髓損傷者：需以輪椅代步。 一、高位頸髓損傷者：需要頭控式、聲控式或其它環控式的電動輪椅。 二、中位頸髓損傷者：可使用一般之電動輪椅 三、低位頸髓損傷者：可嚐試使用一般輪椅，但其手把輪環或稱邊輪可能需加裝便利抓握之球狀或木栓 狀之推把，以幫助推進。 中、低位胸髓或腰髓損傷者：可能在配備輔具之後用自己的雙腳走路。 一、中、低位胸髓損傷者：雖有可能行走但因為行走時耗費能量過鉅，故僅能走很短的距離，大部份患 者將這類走路當做一種運動，以減少褥瘡、骨質疏鬆或血行不良等合併症發生之機會，因此上述脊 損者大都仍需使用輪椅。 二、損傷者：可走比較長距離的路，但速度不快且耗費能量大，故為了節省體力，許多腰髓損傷者仍自 備有各式各樣的輪椅。 當要外出超過數公里以上時，脊髓損傷者需備妥或聯繫適當之交通工具才比較適當。 由此可見，與脊髓損傷者相關之行動輔具有支架、步行輔助器、輪椅及交通工具等，茲分別闡述於下： 支架 脊髓損傷者常用的支架有下列二種：長腿支架、交替式步行支架。 長腿支架：乃是以金屬支架為骨幹，輔以其它皮帶或熱成型塑膠帶而成的一種裝具。脊損者的雙下肢穿戴此種支架時，通常需再另外使用雙側腋下或前臂拐杖才得以走路，其常見的步態為四點走法(4-point gait)、跳平(swing-to)或跳越(swing-through)。而穿戴長腿支架時應注意下列事項：外觀好不好？鞋底是否與地面完全接觸？踝關節軸是否與解剖學上的踝關節軸一致？金屬部份是否與骨頭突出部份保持5mm左右之間隙？下腿半月(calf cuff)的輻度、形狀及與腓骨頭的距離恰當嗎？膝關節是否在正確位置上？膝關節的固定裝置(lock)是否有鬆脫現象？內側上緣與患者會陰部的間距適當嗎？外側上緣與大轉子的距離恰當嗎？大腿半月(thigh cuff)、小腿半月(calf cuff)與膝關節三者間的距離是否一致？坐下時小腿有無不舒服的感覺？行走時之步態正常嗎？ 交替式步行支架(reciprocal gait orthosis, RGO)：此型支架乃是將前述長腿支架往上延伸至腰部，也就是增加髖關節與支撐腰椎之背架，如此一來便可使腰桿挺起來。更重要的是它還加上一種特殊的交替式機械裝置，此種裝置可以使左右兩下肢相互帶動，藉此減少髓傷者在走路時之能量支出。 步行輔助器 手杖： 手杖包含一般手杖(regular cane)、三腳拐(tripoid cane)及四腳拐(quadricane)等，選擇手杖時要注意其長度，因為如果手杖太長，撐重時會增加肘關節彎曲，導致上臂三頭肌容易疲乏，同時也會致使肩膀上提，手腕易外溜且握力降低；反之當手杖太短時，肘關節伸直且軀幹前彎，易導致腰部酸痛。然而手杖的長度如何測量呢？當患者採站姿而手肘彎曲二、三十度時，由手掌量至第五節趾骨外側15公分處即為手杖最合適的長度。 拐杖： 此乃脊髓損傷者較常用之步行輔助器，拐杖分腋下拐(axillary crutch)及前臂拐(forearm crutch)，其長度的量法如下： 一、腋下拐有四種量法：身高乘以77％?身高減去40公分?平躺時，腋下量至腳跟再加5公分? 站立時， 腋下5公分處量至五腳趾外側15公分處。 二、前臂拐：肘關節下2.5公分處量至第五腳趾外側15公分處。而使用拐杖的正確姿勢為：保持直立的 姿勢?上臂夾緊以控制重心轉移時身體向外的傾向?手腕保持向上翹的力量?臀部不要後翹，應保持 直立或向前挺出 …拐杖要放在腳板中間部位的外側。 助行器(walkers) 助行器包含固定型助行器(walking frame)、折疊式助行器(folding walker)、交替式助行器(reciprocal walker)、有輪助行器(walkerette)及附加前臂板與加高扶手之助行器(arm rest walker)。脊髓損傷者在選擇何種助行器較合宜時，端視上肢肌力及軀幹平衡程度而定。 輪椅 脊損者所使用之輪椅均需有或多或少的特殊配備，市面上稱之為特製輪椅，但要瞭解各式各樣之輪椅，則必先要明白標準輪椅之結構。而一般的標準輪椅為戶外型，也就是大輪子在後面，小輪子在前面的一型。其大輪的標準直徑為60公分，小輪子的標準直徑有12.5公分及20公分兩種。小輪子的直徑大小和活動的靈活度有關，也就是輪子越小，轉彎就越方便。但直徑較大的小輪子在過門檻等障礙物，及在崎嶇的路面上活動比較方便。輪胎可為充氣式(有內胎)及硬橡皮式兩種，氣胎較可以適應不平的路面，但硬胎則較無爆胎之顧慮。 輪椅座位的寬度為人體髖關節左右二個大轉子之間的距離左右各加2公分。座位的深度為骨架的深度減去5公分，重點在於膝窩不能受到座位邊緣的壓迫。至於輪椅之腳踏，為了工作及移位方便起見，為一種可拆卸式及可向兩旁展開式的(swinging detachable elevating legrest)。椅背的高度約在腋下10公分。坐姿不穩病人宜使用加長型或可傾斜(Reclining back)的背靠。脊損者所使用輪椅之扶手(arm rest)一定要可拆卸式的。在需要平行移位時可將扶手拆下來以便於移位。平常也可利用它將身體撐起，讓臀部離開座位，減少壓力以避免發生褥瘡。減壓座墊也常常被處方使用來正姿並預防壓瘡。 標準輪椅之處方常先由廠商量製，再經過專業人員檢查、評估及訓練後，交由脊損者使用。訓練過程中如有問題，應隨時加以修改，直到在使用上一切都很方便為止。使用不正確的輪椅是一件很危險的事，可能會造成外傷、二次性的畸形，及一些不可逆的併發症等。 標準輪椅對脊損者而言可說是一項基本配備，但若是想要從事各項運動，如籃球、馬拉松、網球、划船、獨木舟、保齡球、登山及雪上運動(滑雪)等，則需要使用專用之運動輪椅。早期的運動輪椅是就標準輪椅加以修改，如取掉扶手，切短椅背及使用輕的腳踏等。但隨著科技的進步及競爭的激烈需求，目前的運動輪椅已遂漸發展成為依運動員之體型及比賽項目來量身設計。 運動輪椅的材質為金屬或合金如不銹鋼、鋁、鉻鋼(chromemoly)及鈦。堅固又輕的材質製成總重量介於9至11公斤的運動輪椅。大輪的直徑最寬不得大於68公分。競速輪椅的大輪重量越輕起步也越快，其和骨架之結合從正面看有一點點外八字型，其目的是擴大與地面接觸的面積以增進穩定性。推進邊輪的好處是省力及推進時使用較多的肩部肌肉而不易受傷。小輪子直徑比一般標準輪椅要小，而且要設計在高速前進時不會左右幌動。籃球或網球輪椅其推進邊輪為標準的60公分，小輪子要小其操作才會靈活。 運動輪椅最好是隨使用者的身高、體重、剩餘功能及肌肉力量之多寡個別訂製。如因無法訂製也要考慮買一種可以調整的，如座位的大小、大輪外八的角度、推進的位置等，藉不同的調整及組合找出一種最佳的尺寸。有經驗的使用者應具備有某種程度的機械知識與技巧。運動輪椅一定要經常的維修與調整才會有最佳的表現。維修不良的運動輪椅除了表現差之外，還會降低參與者的興趣，相對的也就是一種投資上的浪費。 談過標準輪椅及運動輪椅之後，接下來談電動輪椅。電動輪椅是給對走路有困難又無法使用手動輪椅的脊損者使用，通常是頸椎受傷的脊損者。有些低位的頸椎損傷者在推進邊輪加裝推把(pegs & knobs)可以用手推動，但從座位的維持及耐久等實際的移動效率面來看，還是使用電動輪椅較方便。在考慮購置電動輪椅時應注意：使用目的、使用頻率、移位能力、操作方法、使用環境、電池、機件之維護，以及售後服務等因素。國內目前自製的電動輪椅已具相當的水準，有許多頸椎損傷之脊損者開著它在街上跑來跑去，大大地提高了他們的活動空間。(致謝：輪椅這個段落，感謝台灣大學物理治療學系廖文炫老師提供資料) 交通工具 根據中華民國脊髓損傷協會對會員之調查報告顯示，脊損者的交通方式如下： 1.乘坐計程車者約30％ 2.請他人開車接送者約25％ 3.騎改裝機車者約15％ 4.自已開汽車者約5％ 5.其餘則是以電動輪椅或殘障公車當交通工具 習慣在日常生活中使用電動輪椅的脊損者，雖也常使用電動輪椅來充當遠行時的交通工具，甚至還有環遊台灣全島等之壯舉，但是電動輪椅當交通工具時，會遇到下列幾個缺點： 1.因充電一次可行20-30公里，故只宜短距離使用，如要遠行常需半路充電 2.行進速度不快，每小時約10公里 3.除非搭棚子，否則常會被風吹日曬雨淋 4.安全性不夠好 5.整個台灣的無障礙環境做得不普及。 還有許多脊損者使用各式各樣的改裝機車，雖然充分發揮「克苦克難，人定勝天」的精神，但是安全性堪虞。例如：煞車性能，倒車裝置易故障，改裝四輪車在轉彎常易翻覆及如何由輪椅上下改裝車等問題，都值得吾人一再去深思。基於上述考量，脊髓損傷者的交通工具應朝著下列目標進行： 1.需訂出一套標準化並符合安全之規格 2.儘可能生產本土化且不必改裝之殘障交通工具；並藉由量化生產以降低成本 3.殘障專用機車以輪椅直上型較佳 4.改裝汽車(如手控油門及煞車等)應只能適用於上肢功能正常者。 結語 我們熱切企望脊髓損傷者藉由行動輔具，可以一方面經由步行以健身，另一方面藉由獨立行動來表現堅毅不拔的個性，以充份顯現出復健的理念。也就是在醫療復健之後，進一步推展到職業與社會之復健，將人類的潛能發揮得淋漓盡緻！
